Comment bien choisir un stent

Un stent dilaté par ballonnet de la marque Covidien – Medtronic

Un stent est inséré par cathétérisme selon deux principales méthodes :

Stent dilaté par le ballonnet du cathéter : le stent est posé lors d’une angioplastie, sous anesthésie locale. La sonde est amenée jusqu’à l’artère bouchée où un petit ballonnet est gonflé au niveau de la zone rétrécie pour écraser les plaques d’athérome contre les parois artérielles. Le stent est ensuite mis en place afin de maintenir l’artère ouverte une fois le ballonnet retiré.

Un stent auto-expansible de la marque COOK Medical

Stent auto-expansible : le stent n’est plus serti sur un ballon mais comprimé dans une fine gaine. Une fois mise en place à l’intérieur de l’artère jusqu’au site de l’occlusion, la gaine est retirée; le stent se déploie alors et écarte la partie intimale de l’artère. Il la maintient ouverte en s’apposant aux parois.

Nous pouvons citer cinq principaux types de matériaux : métalliques, à revêtement, à élution de médicament, biorésorbables, radioactifs.

• Métalliques : certains stents sont composés de métal nu (c’est-à-dire uniquement de métal). On distingue :
  • L’inox : il s’agit du plus commun des matériaux utilisés pour les stents. Ses points forts sont une bonne visibilité aux rayons X, une consistance assez élastique et résistante, ou encore une bonne biocompatibilité. Ces qualités font que ce type de stents est très adapté à l’insertion par ballonnet et empêche la fermeture soudaine d’un vaisseau. Côté inconvénients, notons une faible compatibilité IRM, un risque de blessure par lésion de la paroi du vaisseau plus élevé qu’avec des stents en nitinol, une plus faible résistance à la corrosion ou encore une libération d’ions métalliques.
  • L’alliage cobalt : le plus courant des alliages cobalt est le cobalt chrome. Ces stents sont plus résistants que ceux en acier et disposent d’une plus grande radio-opacité. Ils peuvent donc avoir un maillage plus petit, ce qui réduit le risque de thrombose. Ils offrent également une bonne biocompatibilité.En revanche, avec ce type de stents, le risque de resténose reste à surveiller.
  • L’alliage nickel-titanium : plus couramment appelé nitinol, ce matériau est très courant pour les stents carotidiens et très utilisé pour les stents auto-expansibles. Ces stents sont souvent de diamètre plus élevé que le vaisseau dans lequel ils sont installés, ce qui permet d’appliquer une pression constante contre les parois de celui-ci. Le principal avantage du nitinol est sa grande élasticité puisqu’il s’agit d’un matériau à mémoire de forme. Un traitement de surface à l’oxyde de titane permet de le rendre résistant à la corrosion. Néanmoins, ce genre de stents a une force de résistance radiale et une opacité aux rayons X moindres. Sur ce dernier aspect, on pourra utiliser, pour y remédier, des marqueurs en or ou en tantale.
• À revêtement : certains stents disposent d’un squelette métallique et sont dotés d’un revêtement passif ou actif. Les revêtements passifs sont l’or, le carbone, le polymère ou la céramique. Les revêtements actifs sont des médicaments tels que l’héparine ou la thrombomoduline.
  Ce genre de stents n’offre cependant pas d’avantages cliniques avérés par rapport aux stents métalliques dans le cadre des stents carotidiens.

• À élution de médicament : cf question sur l’avantage des stents à élution de médicaments.

• Biorésorbables : ces stents sont particulièrement biocompatibles. Certains proposent un alliage de magnésium (avec peu d’élution de magnésium), d’autres un alliage de fer. Certains sont en polymères (PLLA) mais ils s’avèrent moins solides que les stents métalliques et présentent des risques de sténose et d’inflammation à surveiller.

• Radioactifs : très rares, ces stents sont uniquement destinés à la brachythérapie. Cela peut être :
  • Des stents métalliques bombardés par des particules chargées. Ils vont alors transformer des atomes de l’inox en radioisotopes.
  • Des stents qui ont déjà des radioisotopes implantés dans la structure.

Un stent coronaire à élution de médicaments de la marque Rontis Medical

Les stents dits à élution de médicaments permettent avant tout de diminuer le risque de resténose. Ils sont composés de trois éléments : le stent métallique, le médicament actif et son système de délivrance, le plus souvent en polymère.

Le médicament qui est lentement libéré peut être essentiellement du sirolimus ou du paclitaxel—ces derniers ont obtenu le marquage de conformité européenne sur la base des preuves acquises dans des études randomisées.

L’objectif de ces agents antimitotiques et/ou anti-inflammatoires déposés sur le stent est de bloquer in situ le phénomène de prolifération intimale. Les stents à élution de médicament ont permis depuis leur création une réduction significative de la resténose, particulièrement courante lors d’une angioplastie et de l’implantation d’un stent nu.

Les principaux risques liés à la pose d’un stent sont une resténose, une formation de caillots, des risques rénaux, des risques de rupture de vaisseau.

• Resténose : le risque de re-rétrécissement de l’artère est très fréquent lors d’une angioplastie. Les stents à élution de médicaments sont ceux qui permettent le plus de diminuer ce risque (cf question sur l’avantage des stents à élution de médicaments).
• Formation de caillots : une thrombose peut se former à l’intérieur du stent après l’intervention. Le caillot sanguin peut alors boucher l’artère. D’où l’importance pour le patient de prendre un médicament qui aide à réduire le risque de caillots sanguins.
• Risques rénaux : ils sont dus à l’utilisation de produits de contraste lors de la pose du stent mais ils restent rares. Ils affectent surtout les personnes avec des antécédents d’insuffisance rénale.
• Risques de rupture du vaisseau à l’insertion : cela peut survenir si le vaisseau est faible ou trop fin. Dans le cadre des stents coronariens, ces complications peuvent nécessiter un pontage coronarien d’urgence.

Plusieurs paramètres permettent de limiter le risque de resténose lié à la pose d’un stent. Le premier, nous l’avons vu, est l’utilisation de stents à élution de médicaments qui permettent de contenir la prolifération intimale.

Mais ce n’est pas tout. Les dimensions du stent, c’est-à-dire sa longueur et sa largeur, ainsi que le maillage de l’endoprothèse ont aussi leur importance. Les évolutions technologiques de ces vingt dernières années ont permis de nombreux progrès. Autrefois, les stents dits “slotted tubes” étaient inflexibles et posaient des problèmes importants lors de l’implantation. Les stents dits “coil” avaient quant à eux une force de résistance radiale insuffisante, ce qui pouvait entraîner des prolapsus tissulaires.

De nos jours, les paramètres physiques des stents ont été largement améliorés avec notamment un meilleur largage du stent, un nouveau maillage permettant un meilleur soutien et une meilleure visibilité sous contrôle radiographique. Ces améliorations ont eu un impact significatif sur le succès procédural et le taux de resténose.