Comment bien choisir une prothèse de genou

Lors d’une arthroplastie du genou le chirurgien peut choisir de poser une prothèse complète (tricompartimentale) ou partielle (unicompartimentale) en fonction de l’état du genou et des ligaments.

• Prothèses tricompartimentales : elles remplacent la totalité du cartilage endommagé du genou (comme c’est le cas pour la plupart des arthroses) et nécessitent quelquefois l’ablation de certains ligaments croisés. Cela peut être la totalité du cartilage fémoro-tibial et parfois aussi celui de l’articulation fémoro-patellaire. Il existe des prothèses tricompartimentales à glissement ou à charnières, ces dernières étant désormais plus rares.
• Prothèses unicompartimentales : également appelées hémi-prothèses ou prothèses partielles, elles remplacent uniquement la partie du cartilage du compartiment lésé sans toucher aux autres compartiments du genou ni aux ligaments. Cela peut être le compartiment fémoro-tibial interne ou externe. On les utilise pour des arthroses limitées à un seul compartiment. Les autres compartiments et les ligaments doivent être sains.

Il est possible pour la pose d’une prothèse complète du genou de choisir une instrumentation de série ou une instrumentation sur mesure. Voici leurs différences :

• Instrumentation de série : la technique consiste à planifier l’opération du membre inférieur au moyen de radiographies standards puis à réaliser les coupes osseuses fémorale et tibiale à l’aide de gabarits de résection de série, qui vont simplement varier en fonction de la taille des patients. Le chirurgien doit donc s’appuyer sur les mesures et calculs réalisés à partir des radiographies pour bien positionner le gabarit et réaliser les coupes souhaitées.
• Instrumentation sur mesure : depuis quelques années, des fabricants d’implants ont mis au point un système de planification préopératoire tridimensionnelle. Le patient doit au préalable réaliser un examen scanner ou IRM, puis des gabarits de résection sur mesure sont conçus grâce à l’impression 3D. Ils sont souvent fabriqués en nylon. L’avantage de cette technique est qu’elle est beaucoup plus pratique pour le chirurgien qui se fonde sur un gabarit de résection parfaitement adapté à la morphologie du patient pour réaliser les coupes osseuses. Toutefois, le délai pour obtenir ces gabarits de résection imprimés en 3D est plus long, ce qui peut être un frein si l’opération doit se faire rapidement.

Le plateau tibial est un des composants de la prothèse de genou tricompartimentale ou unicompartimentale à glissement. Il existe des prothèses de genou à plateau fixe et des prothèses de genou à plateau mobile.

Les inserts mobiles ont gagné en popularité ces dernières années car, en théorie, ils présentent certains avantages par rapport aux inserts fixes, notamment en termes d’amélioration du mouvement ou de durée de vie.

Mais à ce jour, il n’existe pas de preuves concrètes d’améliorations cliniques significatives liées à l’utilisation de plateaux mobiles.

Prothèse de genou tricompartimentale à plateau mobile d’Aston Medical

Il est possible de choisir entre trois types d’alignement lors de l’implantation des composants de la prothèse : alignement mécanique neutre, alignement cinématique ou alignement hybride. Voici leurs différences :

• Alignement mécanique neutre : les coupes osseuses et les composants sont alignés sur l’axe mécanique du membre inférieur (fémur + tibia). Historiquement cette technique était prônée comme règle absolue afin d’éviter une défaillance prématurée de la prothèse et la nécessité d’une révision précoce. Mais cette règle valait lors des balbutiements de l’arthroplastie du genou lorsque la qualité des implants et les méthodes de fixation étaient plus rudimentaires qu’aujourd’hui. De nos jours, les techniques par alignement cinématique ou hybride sont acceptées et largement pratiquées.
• Alignement cinématique : dans ce cas-là les coupes suivent la cinématique du genou en mouvement, avec un maintien de l’alignement du membre dans sa déformation d’origine. L’angle d’alignement est donc défini de façon spécifique au patient.
• Alignement hybride : une partie des coupes est alignée sur l’axe mécanique du membre inférieur et une autre partie suit la cinématique du genou.

Trois types de complications peuvent survenir lors d’une pose de prothèse de genou : des complications peropératoires, des complications précoces et des complications secondaires. Elles sont liées à la nature de l’intervention elle-même et excluent les risques possibles liés à l’anesthésie ou les risques opératoires liés à l’âge et aux antécédents médicaux du patient.

Voici ces trois types de complications :

• Complications peropératoires : elles sont exceptionnelles et peuvent être dues par exemple à la blessure d’une artère importante du membre inférieur (artère poplitée) ou d’un nerf (nerf sciatique poplité externe) durant l’intervention.
• Complications précoces : la principale complication de ce type est l’infection. Il s’agit d’une complication grave, qui reste toutefois rare. La surveillance dans les semaines suivant l’opération permet de dépister cette complication et de traiter le microbe qui en est à l’origine au moyen d’antibiotiques adaptés. Une nouvelle intervention est souvent nécessaire pour nettoyer l’articulation et la prothèse. Parmi les complications précoces on trouve également la phlébite, l’hématome, la raideur du genou, etc.
• Complications secondaires : on peut citer les complications mécaniques liées au fonctionnement de la prothèse, l’infection tardive qui peut être due à une contamination de la prothèse par une infection éloignée du genou (abcès dentaire, infection urinaire, etc.), ou encore la raideur du genou qui survient à distance de l’intervention.