Comment bien choisir un bistouri électrique

Bistouri à ultrasons

Il existe différents types de bistouris utilisant de l’énergie qu’il ne faut pas confondre : les bistouris électriques à radiofréquence ou haute fréquence, les bistouris à ultrasons, les bistouris à résonance moléculaire.

• Bistouris électriques à radiofréquence (ou haute fréquence) : il s’agit des appareils les plus répandus sur le marché. Ils transforment le courant secteur en courant HF (> 200 kHZ).
• Bistouris à ultrasons : ce sont des bistouris qui fonctionnent avec des pièces à main ultrasoniques. Ils disposent d’un générateur d’ondes ultrasonores. Ces ultrasons brisent les liaisons hydrogène des cellules lors de la coagulation, tandis que la coupe est effectuée par cavitation.
• Bistouris à résonance moléculaire : contrairement aux appareils à haute fréquence, ces bistouris utilisent des fréquences qui interagissent avec les tissus de façon non thermique. La modification des tissus se fait uniquement à un niveau moléculaire, cette technique est donc moins invasive.

Bistouri à radiofréquences

Bistouri à résonance moléculaire

Les bistouris électriques sont principalement utilisés pour couper ou coaguler des tissus. La coupe et la coagulation peuvent être effectuées selon deux techniques : la technique monopolaire ou la technique bipolaire. Voici leurs différences :

• Technique monopolaire : cette technique est réalisée par une seule électrode active qui fera aussi office d’électrode neutre. Elle transmet le courant HF issu du générateur. Au contact de cette électrode avec les tissus, une densité importante de courant est transmise. C’est cette forte concentration d’énergie sur une petite surface qui permet d’obtenir l’effet souhaité. Le courant passe ensuite à travers le corps du patient jusqu’à l’électrode neutre. Le circuit électrique est ainsi fermé.
  • Avantages : adapté à la dessiccation de larges masses tissulaires ;
  • Inconvénients : risque d’électrocution plus élevé ; pour réduire ce risque il est important que l’électrode neutre soit correctement appliquée sur le patient ; cette technique n’est pas compatible avec des patients portant un implant métallique ou un pacemaker.

• Technique bipolaire : le courant de HF arrive par une électrode active et ressort par l’électrode neutre, sans traverser le corps du patient. L’instrument le plus connu pour cette technique est la pince bipolaire qui permet de placer l’électrode active et l’électrode neutre en face l’une de l’autre. Le courant passe ainsi directement d’une pointe de la pince à l’autre. L’électrode neutre n’assure ici aucune fonction.
  • Avantages : technique plus sûre que la monopolaire ; pas de risque de brûlure ou d’électrocution du patient ; technique à utiliser pour les porteurs de stimulateur cardiaque ;
  • Inconvénients : inadapté à la dessiccation de larges masses tissulaires.

Technique monopolaire

Avec la technique monopolaire, il est possible de réaliser une coupe monopolaire pure ou hémostasée, ainsi qu’une coagulation douce, forcée ou par fulguration.

• Coupe monopolaire :
  • Coupe pure : elle s’obtient en générant une onde sinusoïdale pure. Pour que les tissus soient coupés, la tension entre l’électrode active et les tissus doit atteindre au moins 200 Vp ;
  • Coupe hémostasée : cette coupe est moins sanglante que la coupe monopolaire pure. La coupe est nette et les bords sont coagulés sur une certaine profondeur que l’on peut régler. On obtient cette coupe en augmentant la tension Vp et en incluant des “silences” dans les trains d’onde HF. Ces silences permettent une meilleure diffusion de la chaleur et favorisent donc l’hémostase.

• Coagulation monopolaire :
  • Coagulation douce : la tension entre l’électrode active et les tissus est inférieure à 200 Vp. On obtient une coagulation lente et pénétrante ;
  • Coagulation forcée : la tension de sortie est élevée (jusqu’au kVp). On obtient une coagulation plus rapide mais moins pénétrante qu’une coagulation douce ;
  • Coagulation par fulguration : la tension de sortie est ici très élevée (4 kVp). On réalise ainsi une dessiccation du tissu sans contact de l’électrode active avec le tissu (“coagulation sans contact”). Cette technique est très utilisée lorsqu’il faut coaguler une grande surface ou arrêter un saignement diffus (ex: coagulation du sternum) mais aussi pour pratiquer la “coupe sous eau” (ex: résection transurétrale).

Technique bipolaire

Avec la technique bipolaire, on pourra effectuer une coupe bipolaire et une coagulation bipolaire.

• Coupe bipolaire : cette technique assez récente s’est développée avec l’utilisation de plus en plus fréquente de la chirurgie endoscopique. Le développement de cette technique plus sûre que la monopolaire a entraîné le développement d’instruments de coupes bipolaires. Le principe de fonctionnement du bistouri est similaire à celui de la coupe monopolaire sauf que le courant ne circule qu’entre deux électrodes très proches l’une de l’autre. Les risques de brûlures du patient sont quasi-inexistants, il n’y a pratiquement pas de courant de fuite et l’influence sur les stimulateurs cardiaques est très réduite.

• Coagulation bipolaire : il s’agit d’une technique très utilisée, souvent lors d’interventions chirurgicales complexes. En général, on a recours à des pinces bipolaires, dont les pointes doivent être maintenues bien propres durant l’opération pour éviter qu’elles n’adhèrent aux tissus clampés et ne provoquent de nouveaux saignements lorsqu’on les retire. Comme en coagulation douce, on a recours à des tensions stabilisées et peu élevées (< 200 Vp).

Les bistouris électriques sont utilisés en salles d’opération dans le cadre de nombreuses interventions chirurgicales telles que les chirurgies endoscopique, cardiaque, dentaire, esthétique.

• Chirurgie endoscopique : dans ce type de chirurgie mini-invasive de plus en plus plébiscité, la coupe bipolaire électrochirurgicale est très utilisée ;
• Chirurgie cardiaque : en chirurgie cardiaque et en chirurgie hépatique, la fulguration est principalement utilisée ;
• Chirurgie dentaire ou orale : on a recours à l’électrochirurgie pour l’exérèse de toute formation tumorale exophytique des tissus mous de la cavité orale ou pour arrêter les hémorragies de la cavité orale ;
• Chirurgie esthétique ou dermatologique : on utilise l’électrochirurgie pour l’exérèse de la peau, l’épilation électrique ou encore le traitement de la couperose par la technique de l’électrocoagulation.

Les électrodes sont principalement classées selon leurs fonctions. Il existe ainsi les électrodes neutres, de coupe, de coagulation, de dessiccation, d’électrotomie.

• Electrodes neutres : elles sont uniquement utilisées en électrochirurgie monopolaire. Elles doivent être appliquées sur toute la surface active. Elles peuvent être à usage unique ou réutilisables.
• Electrodes de coupe
• Electrodes de coagulation : on retrouve les électrodes à boule, les électrodes couteaux ou les électrodes lancettes pour la coagulation monopolaire ; pour la coagulation bipolaire, on a recours aux pinces bipolaires qui peuvent être de plusieurs formes.
• Electrodes de dessiccation
• Electrodes d’électrotomie : elles peuvent être à lame, à aiguille ou à anse.

Plusieurs risques sont inhérents à l’utilisation d’un bistouri électrique. Ils peuvent toucher les patients, les utilisateurs ou les tiers. Notons que les générateurs de haute fréquence et leurs accessoires sont soumis aux normes concernant les équipements techniques à risques spécifiques. Voici les différents risques :

• Brûlures dues à la haute fréquence. Quelquefois des escarres causées par la position du malade durant l’intervention peuvent être prises, de façon erronée, pour des brûlures ;
• Incendies dus à la présence de liquides ou gaz combustibles dans la salle d’opération ;
• Dangers électriques dus à des connexions incorrectes avec d’autres appareils ;
• Problèmes techniques du matériel ou accessoires défectueux.

L’effet thermique du bistouri est influencé par une série de facteurs tels que l’intensité du courant, le degré de modulation ou encore la forme de l’électrode. Voici l’ensemble de ces facteurs :

• Intensité du courant et puissance de sortie ;
• Degré de modulation : il s’agit de la forme des impulsions du courant HF. Elles dépendent du générateur lui-même et des réglages possibles sur le bistouri électrique. Le degré de modulation peut jouer un rôle dans l’efficacité de la coupe ou pour la profondeur de la coagulation ;
• Forme de l’électrode : la forme de l’électrode détermine la concentration des lignes de champ au point d’application. Elle a donc un rôle sur la température de la zone et le résultat obtenu ;
• État de l’électrode active : selon la loi de Joule les effets prévus dépendent des résistances présentes. Outre la résistance physique des tissus il faut tenir compte de la résistance causée par des résidus potentiellement déposés sur l’électrode active. Il est donc essentiel de toujours bien nettoyer les électrodes durant une intervention ;
• Vitesse de coupe et durée de l’action ;
• Caractéristiques des tissus : en fonction de leur physiologie, les tissus ont des capacités de résistance différentes.