Die Wahl des richtigen Stents

Ein miittels Ballon erweiterter Stent der Marke Covidien – Medtronic

Ein Stent wird durch Katheterisierung mit zwei bevorzugten Methoden eingeführt:

Stent, der durch den Katheterballon erweitert wird: Der Stent wird während einer Angioplastie unter Lokalanästhesie platziert. Die Sonde wird bis zu der blockierten Arterie transportiert, wo ein kleiner Ballon an der verengten Stelle aufgeblasen wird, um die Ablagerungen gegen die Arterienwände zu drücken. Der Stent wird dann an Ort und Stelle platziert, um die Arterie nach dem Entfernen des Ballons offen zu halten.

Ein selbstexpandierender Stent der Marke COOK Medical

Selbstaufweitender Stent: Der Stent wird nicht mehr auf einen Ballon gecrimpt, sondern in einer dünnen Hülle komprimiert. Nach dem Einsetzen in die Arterie bis zur Okklusionsstelle wird die Hülle entfernt; der Stent dehnt sich dann aus und erweitert den engsten Teil der Arterie. Er hält sie offen, indem er sich an die Wände legt.

Man kann fünf Haupt-Materialtypen nennen: Metallwerkstoffe, beschichtete Werkstoffe, Arzneimittel abgebende sowie bioabsorbierende und radioaktive Materialien.

• Metallwerkstoffe: manche Stents bestehen aus reinem Metall (d.h. ausschließlich Metall). So unterscheidet man:
  • Edelstahl Rostfrei: das am häufigsten verwendete Material für Stents. Seine Stärken sind eine gute Röntgensichtbarkeit, eine relativ elastische und widerstandsfähige Konsistenz sowie eine gute Biokompatibilität. Durch diese Eigenschaften sind diese Stents sehr gut für das Einsetzen von Ballons geeignet und verhindern den plötzlichen Verschluss eines Gefäßes. Nachteile sind eine geringe MRI-Kompatibilität, ein höheres Verletzungsrisiko durch Gefäßwandschäden als bei Nitinolstents, eine geringere Korrosionsbeständigkeit oder die Freisetzung von Metallionen.
  • Kobaltlegierung: die am häufigsten vorkommende Kobaltlegierung ist Kobalt Chrom. Diese Stents sind widerstandsfähiger als Stahlstents und haben eine höhere Röntgenopazität. Sie können daher eine kleinere Maschenweite haben, was das Thromboserisiko reduziert. Sie bieten auch eine gute Biokompatibilität; das Risiko einer Restenose muss jedoch bei diesem Stenttyp noch überwacht werden.
  • Die Nickel-Titan-Legierung: Bekannter unter dem Namen Nitinol. Dieses Material ist sehr gängig bei Carotis-Stents und wird häufig für selbstexpandierende Stents verwendet. Diese Stents haben oft einen größeren Durchmesser als der Behälter, in dem sie installiert sind, so dass ein konstanter Druck gegen die Wände des Behälters ausgeübt werden kann. Le Hauptvorteil von Nitinol ist seine große Elastizität, weil es sich um ein Material mit Formgedächtnis handelt. Eine Oberflächenbearbeitung mit Titanoxid macht es korrosionsbeständig. Diese Stents weisen jedoch eine geringere Radialfestigkeit und Röntgenopazität auf. Diese Eigenschaft kann mit Markierern aus Gold oder Tantal korrigiert werden.

• Beschichtete Stents: einige Stents haben ein Metallskelett und eine passive oder aktive Beschichtung. Die passiven Beschichtungen sind Gold, Carbon, Polymer oder Keramik. Aktive Beschichtungen sind Medikamente wie Heparin oder Thrombomodulin.
  Dieser Stenttyp bietet jedoch im Vergleich zu den Metallstents keine klinisch bestätigten Vorteile im Rahmen der Carotis-Stents.

• Arzneimittel abgebende Stents: cf. Frage zu den Vorteilen der medikamentenbeschichteten Stents.

• Bioresorbierbare Stents: diese Stents sind besonders biokompatibel. Manche Modelle verfügen über eine Magnesiumlegierung (mit geringer Magnesiumabgabe), andere über eine Eisenlegierung. Einige bestehen aus Polymeren (PLLA), sind aber weniger fest als Metallstents und beinhalten ein Risiko von Stenosen und Entzündungen, das überwacht werden muss.

• Radioaktive Stents: diese Stents, die sehr selten sind, werden ausschließlich für die Brachytherapie verwendet. Dabei kann es sich handeln um:
  • Metallische Stents, die von geladenen Teilchen beschossen werden. Sie wandeln dann die Edelstahl-Atome in Radioisotope um.
  • Stents, in deren Struktur bereits Radioisotope implantiert sind.

Medikamentenbeschichteter Coronastent der Marke Rontis Medical

Die sogenannten Medikamente abgebenden Stents gestatten es vor allem, das Restenoserisiko zu senken. Sie bestehen aus drei Elementen: dem Metallstent, dem aktiven Medikament und dem Freisetzungssystem, meist in Polymerform.

Das langsam freigesetzte Medikament kann hauptsächlich Sirolimus oder Paclitaxel sein – letztere haben die europäische Konformitätskennzeichnung auf der Grundlage von Beweisen aus randomisierten Studien erhalten.

Das Ziel dieser auf dem Stent abgelagerten antimitotischen und/oder entzündungshemmenden Mittel ist es, das Phänomen der intimen Proliferation in situ zu blockieren. Medikamentöse Stents haben die Restenose seit ihrer Entstehung deutlich reduziert, was insbesondere bei der Angioplastie und der Implantation eines nackten Stents der Fall ist.

Die Hauptrisiken im Zusammenhang mit dem Stenting sind Restenose, Gerinnung, Nierenpathologierisiken und Gefäßrupturen.

• Restenose: Das Risiko einer erneuten Schrumpfung der Arterie während einer Angioplastie tritt sehr häufig auf. Medikamenteabgebende Stents sind die wirksamsten, um dieses Risiko zu reduzieren (siehe Frage zum Nutzen von Medikamente abgebenden Stents).

• Gerinnsel: Nach dem Eingriff kann sich eine Thrombose im Inneren des Stents bilden. Dieser Blutklumpen kann dann eine Arterie verstopfen. Aus diesem Grund ist es so wichtig für den Patienten, ein Medikament zu nehmen, das dabei hilft, das Risiko von Blutgerinnseln zu reduzieren.

• Risiko von Nierenfunktionsstörungen: dies beruht auf der Verwendung von Kontrastprodukten beim Einsetzen eines Stents, kommt jedoch selten vor. Es betrifft hauptsächlich Personen, die bereits unter einer Niereninsuffizienz gelitten haben.

• Bruchgefahr des Gefäßes beim Einsetzen: Dies kann auftreten, wenn das Gefäß schwach oder zu dünn ist. Bei koronaren Stents können diese Komplikationen eine Notoperation des koronaren Bypasses erfordern.

Verschiedene Parameter gestatten es, das Restenose-Risiko beim Einsetzen eines Stents einzuschränken. Der erste ist die Verwendung von arzneimittelspendenden Stents, die es gestattet, die intime Proliferation einzudämmen.

Aber das ist nicht alles. Wichtig sind auch die Abmessungen des Stents, d. h. seine Länge und Breite, sowie die Maschenweite des Stentgraftes. Les évolutions technologiques de ces vingt dernières années ont permis de nombreux progrès. In der Vergangenheit waren „geschlitzte Rohre“ unflexibel und verursachten große Probleme bei der Implantation. Die so genannten „Coil“-Stents hatten eine unzureichende Radialfestigkeit, die zu einem Gewebevorfall führen konnte.

Heutzutage sind die physikalischen Parameter von Stents stark verbessert worden, einschließlich einer besseren Stentfreigabe, einer neuen Maschenweite für eine bessere Unterstützung und eine bessere Sichtbarkeit unter Röntgenkontrolle. Diese Verbesserungen hatten einen erheblichen Einfluss auf den Prozesserfolg und die Restenoserate.