Qué stent elegir

Stent con balón dilatador de la marca Covidien – Medtronic

Los stents se insertan por cateterismo utilizando principalmente dos métodos:

Stent dilatado con el balón del catéter: el stent de angioplastia se coloca con anestesia local. La sonda alcanza la arteria bloqueada, en donde se infla un pequeño balón a la altura del área estrechada para empujar las placas de ateroma de las paredes arteriales. A continuación, se retira el globo para liberar el stent y mantener abierta la arteria.

Stent autoexpandible de la marca COOK Medical

Stent autoexpandible: el stent ya no recubre un balón sino que se comprime en una fina vaina. Tras alcanzar el área de oclusión, se retira la vaina, el stent se abre y expande la capa interna de la arteria. La mantiene abierta al adherirse a las paredes.

Existen cinco tipos principales: metálicos, con recubrimiento, de elución medicamentosa, biorreabsorbibles y radioactivos.

• Metálicos: algunos stents están hechos de metal desnudo —es decir, sólo de metal—. Se distingue, por tanto, entre:
  • De acero inoxidable: es el material más utilizado para los stents. Sus puntos fuertes son una buena visibilidad frente a los rayos X, una consistencia bastante elástica y resistente y también una buena biocompatibilidad. Estas cualidades hacen que este tipo de stent sea muy adecuado para la inserción con balón y evita los cierres repentinos de vasos. Las desventajas incluyen una baja compatibilidad IRM, un mayor riesgo de lesiones por daños en las paredes de los vasos que con los stents de nitinol, una menor resistencia a la corrosión o la liberación de iones metálicos.
  • Aleación de cobalto: la aleación de cobalto más común es el cromo cobalto. Estos stents son más resistentes que los stents de acero y tienen una mayor radiopacidad. Por tanto, pueden tener una luz de malla más pequeña, lo que reduce el riesgo de trombosis. También ofrecen una buena biocompatibilidad, pero con este tipo de stents, es importante evaluar el riesgo de reestenosis.
  • Aleación de níquel-titanio: más comúnmente conocido como nitinol, este material es muy común para los stents carotídeos y ampliamente utilizado para los stents autoexpandibles. El diámetro de estos stents es a menudo más grande que el del vaso en el que van instalados, lo que permite aplicar una presión constante contra sus paredes. La mayor ventaja del nitinol es su alta elasticidad, ya que es un material con memoria de forma. Un tratamiento superficial de óxido de titanio lo hace resistente a la corrosión. Sin embargo, estos tipos de stents tienen una resistencia radial y una opacidad frente a los rayos X menores. En este último caso, se pueden utilizar marcadores de oro o tántalo como solución.
• Con recubrimiento: algunos stents tienen un esqueleto metálico y disponen de un recubrimiento pasivo o activo. Los recubrimientos pasivos son el oro, el carbono, el polímero o la cerámica. Los recubrimientos activos son los medicamentos como la heparina o la trombomodulina.
  No obstante, estos stents no ofrecen ventajas clínicas probadas respecto de los stents metálicos carotídeos.

• De elución medicamentosa: ver pregunta relativa a las ventajas de los stents de elución medicamentosa.

• Biorreabsorbibles: estos stents son biocompatibles en gran medida. Algunos proponen una aleación de magnesio —con poca elución de magnesio—, y otros una aleación de hierro. Algunos están hechos de polímeros (PLLA), pero son menos sólidos que los stents metálicos y presentan riesgos de estenosis e inflamación que deberán supervisarse.

• Radioactivos: estos stents, menos comunes, están destinados únicamente a la braquiterapia. Pueden ser:
  • Stents metálicos bombardeados con partículas cargadas. Transformarán los átomos de acero inoxidable en radioisótopos.
  • Stents con radioisótopos imlantados en la estructura.

Stent coronario de elución medicamentosa de la marca Rontis Medical

Los stents de elución medicamentosa se utilizan sobre todo para reducir el riesgo de reestenosis. Se componen de tres elementos: el stent metálico, el medicamento activo y el sistema de administración, la mayoría de las veces de polímero.

Los medicamentos de liberación prolongada son principalmente el sirolimus o el paclitaxel —estos últimos han obtenido la marca de conformidad europea a partir de las pruebas obtenidas en estudios aleatorios—.

El objetivo de estos agentes antimitóticos y/o antiinflamatorios depositados en el stent es bloquear in situ el fenómeno de proliferación intimal. Desde su creación, los stents de elución medicamentosa han reducido significativamente la reestenosis, muy común durante las angioplastias y la implantación de stents desnudos.

Los principales riesgos asociados con la colocación de stents son la reestenosis, la formación de trombos, las complicaciones renales y la ruptura de vasos.

• Reestenosis: el riesgo de un nuevo estrechamiento de la arteria es muy frecuente durante las angioplastias. Los stents de elución medicamentosa son los más efectivos para reducir este riesgo (ver pregunta relativa a los beneficios de los stents de elución medicamentosa).

• Trombosis: pueden formarse trombos dentro del stent tras la intervención. El trombo puede bloquear la arteria. Por eso es importante que se administren al paciente medicamentos que ayuden a reducir el riesgo de trombosis.

• Complicaciones renales: se deben al uso de medios de contraste durante la colocación del stent, aunque son poco frecuentes. Afectan principalmente a las personas con antecedentes de insuficiencia renal.

• Riesgos de rotura de vasos durante la inserción: la rotura puede ocurrir si el vaso está débil o si es demasiado delgado; en cuanto a los stents coronarios, estas complicaciones pueden requerir una cirugía de baipás coronario de emergencia.

Son varios los parámetros que permiten limitar el riesgo de reestenosis asociado a la colocación de stents. El primero de ellos, como ya se ha visto, es el uso de stents de elución medicamentosa para contener la proliferación intimal.

También son importantes las dimensiones del stent, es decir, su longitud y anchura, así como la luz de la malla. Los avances tecnológicos de los últimos veinte años han dado lugar a muchos avances. En el pasado, los stents llamados «slotted tubes» eran rígidos y provocaban muchos problemas durante su implantación. Los stents «coil» tenían una fuerza radial insuficiente, lo que podía provocar prolapsos tisulares.

Hoy, la naturaleza de los stents ha mejorado mucho con una liberación más fácil del stent, nuevas dimensiones de la luz de malla para una mayor firmeza y una mejor visibilidad bajo control radiográfico. Estas mejoras han tenido un impacto significativo en el éxito de los procedimientos y en las tasas de reestenosis.