Come scegliere uno stent

Stent della marca Covidien-Medtronic con palloncino

Gli stent vengono inseriti mediante cateterismo. Una volta in sede, la loro espansione avviene, a seconda del modello, per effetto del palloncino del catetere stesso oppure per autoespansione.

Espansione mediante palloncino: la posa dello stent viene realizzata durante un’angioplastica, in anestesia locale. La sonda viene introdotta nell’arteria e guidata verso la sede dell’occlusione. Una volta in sede, il palloncino del catetere si gonfia, causando l’espansione dello stent, e spinge l’ateroma che è all’origine dell’occlusione verso le pareti arteriose. In seguito il palloncino viene ritirato, mentre lo stent rimane in sede per mantenere aperta l’arteria.

Stent autoespandibile della marca COOK Medical

Stent autoespandibile: non viene introdotto tramite un palloncino, bensì compresso all’interno di una guaina sottile che, a sua volta, viene inserita nell’arteria e guidata fino alla sede dell’occlusione. Una volta in sede la guaina viene ritirata e lo stent si espande, allontanando così le pareti intimali dell’arteria e mantenendola aperta.

Dal punto di vista della struttura e della composizione, gli stent possono essere suddivisi in 5 categorie principali: stent metallici, rivestiti, a rilascio di farmaco, bioassorbibili e radioattivi.

• Stent metallici: sono realizzati in metallo nudo, ossia esclusivamente in metallo. I metalli utilizzati per la fabbricazione di questi dispositivi sono l’acciaio inossidabile, le leghe di cobalto e la lega nichel-titanio.
  • Acciaio inossidabile: è il materiale più comunemente usato. I suoi punti di forza sono una buona visibilità ai raggi X, una certa resistenza e elasticità e, per finire, una buona biocompatibilità. Queste sue caratteristiche fanno sì che gli stent in acciaio siano adatti all’installazione tramite palloncino e che impediscano la chiusura repentina di un vaso sanguigno. Per quanto riguarda gli svantaggi, invece, ricordiamo una scarsa compatibilità con la risonanza magnetica, un rischio di lesioni alla parete del vaso sanguigno più elevato rispetto a quello che comportano gli stent in nitinol, una minor resistenza alla corrosione e il rischio di dispersione di ioni metallici nel sangue.
  • Leghe al cobalto: la lega al cobalto più usata è la lega cobalto-cromo. Gli stent realizzati in leghe al cobalto si distinguono da quelli in acciaio inossidabile per una resistenza ancora superiore, una buona biocompatibilità e per una maggiore radiopacità. Poiché hanno una struttura a maglia più densa, il rischio di trombosi è minore. Sui pazienti con stent in leghe al cobalto, tuttavia, sarà opportuno prestare particolare attenzione al rischio di stenosi.
  • Lega nichel-titanio, o nitinol: questo materiale è usato molto spesso nella realizzazione degli stent carotidei e degli stent autoespandibili. Gli stent in nitinol hanno spesso un diametro maggiore rispetto al vaso sanguigno in cui vengono installati e ciò garantisce che la pressione esercitata contro le pareti arterioriose rimanga costante. Il nitinol è un materiale a memoria di forma e, di conseguenza, conferisce grande elasticità allo stent. Un trattamento superficiale all’ossido di titanio consente inoltre di renderlo resistente alla corrosione. Questi stent, tuttavia, hanno una minore resistenza radiale e minore opacità dei raggi X. Per rimediare a quest’ultimo problema, è possibile utilizzare dei marcatori in oro o tantalio.

• Stent rivestiti: alcuni stent, pur avendo uno scheletro in metallo, sono dotati di un rivestimento passivo o attivo. I rivestimenti passivi sono l’oro, il carbonio, i materiali polimerici e la ceramica, mentre i rivestimenti detti attivi sono costituiti da farmaci quali l’eparina e la trombomodulina. Nell’ambito dello stenting carotideo, tuttavia, il ricorso a stent rivestiti piuttosto che a stent metallici non presenta alcun vantaggio clinicamente provato.

• A rilascio di farmaco, o a eluizione di farmaco : (vedi paragrafo sui vantaggi degli stent a rilascio di farmaco).

• Bioassorbibili : si distinguono per la loro ottima biocompatibilità. Alcuni sono realizzati in una lega di magnesio (le quantità di magnesio rilasciate sono ridotte), altri in una lega di ferro, altri ancora in materiale polimerico (PLLA). Questi ultimi, però, sono meno resistenti dei modelli metallici e presentano maggiori rischi di stenosi e infiammazione, sui quali sarà opportuno vigilare.

• Stent radioattivi: di uso molto raro, questi stenti sono ad uso esclusivamente brachiterapeutico. Gli stent radioattivi si suddividono in:
  • Stent metallici bombardati con particelle radioattivamente cariche, i quali trasformano gli atomi di acciaio inossidabile in radioisotopi.
  • Stent che hanno radioisotopi preimpiantati nella loro struttura.

Stent coronarico a rilascio di farmaco della marca Rontis Medical

Gli stent a rilascio di farmaco, detti anche stent a eluizione di farmaco, consentono soprattutto di diminuire il rischio di restenosi. Sono costituiti da tre elementi: lo stent propriamente detto, realizzato in metallo, il farmaco attivo e un sistema di rilascio del farmaco, solitamente in materiale polimerico.

Il farmaco, che viene liberato progressivamente e lentamente, è nella maggior parte dei casi il sirolimus o il paclitaxel. Entrambi questi farmaci hanno ottenuto il certificato di conformità europeo sulla base di prove acquisite in studi randomizzati.
L’obiettivo di questi agenti antimitotici e/o antinfiammatori presenti sullo stent è quello di bloccare in situ il fenomeno di proliferazione intimale. L’introduzione degli stent a rilascio di farmaco ha permesso di ridurre significativamente i casi di restenosi, che è particolarmente frequente durante l’angioplastica e le operazioni i installazione di stent metallici.

I principali rischi associati allo stenting sono la restenosi, la formazione di coaguli, i rischi di complicanze renali e la rottura di vasi sanguigni.

• Restenosi: il rischio di un nuovo restringimento dell’arteria dopo una prima angioplastica è molto alto. Gli stent a rilascio di farmaci sono i più efficaci per ridurre questo rischio (vedi paragrafo sui benefici degli stent a rilascio di farmaci).

• Formazione di trombi, o trombosi: può sopravvenire dopo l’intervento di stenting e portare ad una nuova occlusione dell’arteria. Il paziente, di conseguenza, dovrà assumere un farmaco destinato a scongiurare tale rischio.

• Rischi renali: sono dovuti principalmente all’utilizzo di prodotti di contrasto durante le operazioni di installazione dello stent, ma la loro incidenza è bassa. I pazienti con antecedenti di insufficienza renale sono i più esposti a questi rischi.

• Rischio di rottura del vaso sanguigno durante la posa dello stent: può occorrere qualora il vaso in questione sia particolarmente fragile o sottile. Nel caso degli stent coronarici, queste complicanze possono rendere necessario un intervento chirurgico di bypass coronarico d’emergenza.

Diversi accorgimenti permettono di limitare il rischio di restenosi associato all’intervento di stenting. Il primo, l’abbiamo visto, è dato dall’utilizzazione di stent a rilascio di farmaci, che permettono di arginare la proliferazione intimale.

Altri fattori che incidono sul rischio di restenosi sono la lunghezza e larghezza dello stent e le dimensioni delle maglie che ne costituiscono la struttura. A proposito della sicurezza di questa procedura, ricordiamo che numerosi sono stati i progressi tecnologici realizzati negli ultimi vent’anni. In passato, ad esempio, venivano usati stent detti “slotted”, la cui installazione era resa difficile dalla rigidità del dispositivo stesso, e stent di tipo “coil” , i quali, a causa di una minore resistenza radiale, potevano essere all’origine di una prolassi tessutali.

Oggi lo stenting è più facile da realizzare e comporta meno rischi. Gli stent moderni, in particolare, si distaccano più facilmente dal catetere che li guida in sede, offrono maggiore sostegno alle pareti intimali grazie a una struttura a maglie di tipo nuovo e garantiscono una maggiore visibilità sotto controllo radiografico. Tutti questi progressi tecnologici hanno avuto un impatto positivo e significativo sul successo procedurale e sulla riduzione del rischio di restenosi.