Que stent escolher?

Stent expandido por balão da Covidien – Medtronic

Os stents são implantados por cateterização e podem ser classificados de acordo com o seu mecanismo de expansão:

Stent expandido por balão: o stent é colocado durante a angioplastia com anestesia local. A sonda é conduzida pela artéria afetada até ao ponto preciso da obstrução, onde um pequeno balão é inflado de modo a comprimir a placa de ateroma contra as paredes arteriais. O stent é então implantado para manter a artéria aberta após a retirada do balão.

Stent autoexpansível da COOK Medical

Stent autoexpansível: este stent não é montado num balão, mas sim comprimido no interior de uma bainha estreita. Uma vez colocado dentro da artéria, no local exato da obstrução, remove-se a bainha e o stent expande-se. Desta forma, afasta as paredes internas da artéria, a chamada túnica íntima, e mantém-na aberta.

Relativamente aos seus constituintes, distinguem-se cinco tipos principais de stents: metálicos, revestidos, farmacológicos (ou com eluição de fármaco), bioabsorvíveis e radioativos.

• Metálicos: trata-se de stents compostos unicamente por metal, nomeadamente os seguintes:
  • Aço inoxidável, que é o material mais usado em stents. Tem como vantagens a elevada visibilidade em imagens de raios X, a consistência elástica e resistente, bem como uma boa biocompatibilidade. Por conseguinte, é bastante adequado ao procedimento de implantação com cateter-balão e impede que um vaso sanguíneo se feche subitamente. As desvantagens incluem a baixa compatibilidade com exames de ressonância magnética, maior risco de lesão nas paredes dos vasos sanguíneos comparativamente aos stents em Nitinol, menor resistência à corrosão e libertação de iões metálicos.
  • Ligas de cobalto, em particular a liga de cobalto-crómio. São stents mais resistentes que os de aço e com maior radiopacidade. O facto de poderem ser constituídos por uma malha mais fina reduz o risco de trombose. Além disso, apresentam boa biocompatibilidade. No entanto, com este tipo de stents, o risco de reestenose é maior.
  • Liga de níquel-titânio: mais conhecido por Nitinol, este material é muito comum em stents carotídeos e bastante utilizado em stents autoexpansíveis. Estes stents têm muitas vezes um diâmetro superior ao do vaso sanguíneo em que são implantados, exercendo assim uma pressão constante contra as paredes deste. A principal vantagem do Nitinol prende-se com a sua elevada elasticidade, visto tratar-se de um material com memória de forma. Um tratamento de superfície com óxido de titânio torna-o resistente à corrosão. Porém, estes stents possuem menos resistência radial e menor opacidade aos raios X. Para contornar este último problema, pode-se recorrer a marcadores em ouro ou em tântalo.

• Revestidos: estes stents possuem uma estrutura metálica e um revestimento passivo ou ativo. Os revestimentos passivos são o ouro, o carbono, um material polimérico ou a cerâmica. Os revestimentos ativos são fármacos, como a heparina ou a trombomodulina. Para implante na artéria carótida, esses dispositivos não oferecem vantagens clínicas comprovadas relativamente aos stents metálicos.

• Farmacológicos: ver secção sobre a vantagem dos stents farmacológicos.

• Bioabsorvíveis: estes stents são altamente biocompatíveis. Alguns são compostos por uma liga de magnésio (com pouca eluição de magnésio), outros por uma liga de ferro. Há, ainda, stents poliméricos (PLLA), mas são menos resistentes que os metálicos e aumentam o risco de estenose e de inflamação.

• Radioactivos: de uso pouco frequente, estes stents destinam-se apenas à braquiterapia. Existem dois tipos:
  • Stents metálicos sobre os quais são projetadas partículas carregadas. Estes vão, assim, transformar átomos do aço inoxidável em radioisótopos.
  • Stents que já possuem radioisótopos na sua estrutura.

Stent coronário farmacológico da Rontis Medical

Os stents farmacológicos, também conhecidos por stents com eluição de fármacos, permitem, antes de mais, reduzir o risco de reestenose. São constituídos por três elementos: a estrutura metálica, o fármaco e o sistema de libertação, geralmente em material polimérico. Este assegura a libertação controlada do medicamento.

Os fármacos mais utilizados são a rapamicina (sirolimus) e o paclitaxel. Os stents com eluição de rapamicina e de paclitaxel obtiveram a marcação CE com base nos resultados de ensaios clínicos randomizados.

A função destes agentes antiproliferativos e/ou anti-inflamatórios consiste em inibir in situ o fenómeno da proliferação da íntima. O uso de stents farmacológicos veio reduzir significativamente a incidência de reestenose, relativamente frequente após implantes de stents metálicos convencionais.

Os principais riscos associados à implantação de stents são a reestenose, a formação de trombos, complicações renais e a perfuração de vasos sanguíneos.

• Reestenose: o risco de novo estreitamento da artéria é muito frequente após uma angioplastia. Os stents farmacológicos são os mais eficazes na redução deste fenómeno (ver secção sobre a vantagem destes stents).

• Trombose de stent: após o procedimento, existe o risco de formação de coágulos sanguíneos no interior do stent, que poderão obstruir a artéria. Por isso é importante que o paciente tome medicação que ajude a prevenir a formação de coágulos.

• Complicações renais: decorrem do uso de contraste durante a colocação do stent, mas são bastante raras. Afetam principalmente pessoas com antecedentes de insuficiência renal.

• Perfuração do vaso durante a implantação: poderá ocorrer em vasos sanguíneos frágeis ou com paredes demasiado finas. Quando acontece no âmbito de uma angioplastia coronária com stent, é geralmente necessário realizar um bypass coronário de emergência.

As características dos stents podem ter influência no risco de reestenose. Como vimos, o uso de stents farmacológicos diminui consideravelmente este risco, na medida em que limita a proliferação da íntima.

Também as dimensões do stent, ou seja, o seu comprimento e largura, bem como o tamanho da malha são importantes. Os avanços tecnológicos dos últimos vinte anos foram significativos nesta área. Os primeiros stents em forma de tubos com fendas eram totalmente rígidos, causando problemas consideráveis durante a colocação; e os primeiros stents em espiral apresentavam força radial insuficiente, o que provocava o prolapso do tecido.

Hoje em dia, as propriedades físicas dos stents evoluiram bastante, permitindo uma implantação mais fácil destes dispositivos, melhor sustentação dos vasos e aumento da sua visibilidade em imagens radiográficas. Estas melhorias tiveram um impacto significativo no êxito dos procedimentos e na diminuição das taxas de reestenose.