Que prótese da anca escolher?

A prótese total da anca consiste em três componentes principais:

• A haste femoral: depois de retirada do acetábulo a cabeça femoral do paciente, o canal femoral é raspado para receber a haste. Esta pode ser cimentada ou não cimentada (técnica press-fit), dependendo da idade do paciente, das suas características anatómicas, em particular da qualidade óssea, bem como das preferências do cirurgião.
• A cabeça femoral: trata-se de uma cabeça esférica em metal, em material polimérico ou em cerâmica, que é colocada na extremidade superior da haste femoral em substituição da cabeça natural do fémur.
• A cúpula acetabular: é a componente acetabular que vai substituir a superfície cartilaginosa do acetábulo natural, ou seja, da cavidade cotiloide, onde se aloja a cabeça femoral. A cúpula pode ser fixada por meio de parafusos ou de cimento. Na superfície côncava desta, encontra-se um insert acetabular. Em material plástico, cerâmico ou metálico, o insert é a superfície articular que entra em contacto com a cabeça femoral protética.

As próteses de anca variam consoante a sua composição. Hoje em dia, são três os tipos de materiais predominantes:

• Metal: o aço inoxidável, o cobalto-cromo e o titânio são alguns dos metais usados, nomeadamente nas hastes femorais.
• Polímeros: o polietileno é um plástico muito duro e o mais usado nas próteses de anca. Trata-se de uma substância inerte e perfeitamente biocompatível, que começou a ser utilizada em ortopedia na década de 1960 no fabrico da cúpula acetabular cimentada. Atualmente, continua a usar-se este material em certos casos, mas a sua desvantagem é o maior risco de desgaste com o tempo, o que significa uma vida útil mais curta da prótese. No entanto, é um risco relativo pois, se alguns pacientes se veem obrigados a trocar estas próteses ao fim de poucos anos, outros há que as conservam durante cerca de 30 anos.
• Cerâmica: hoje em dia, os materiais cerâmicos constituem uma boa alternativa devido à sua resistência. É possível combinar, por exemplo, uma cúpula de titânio com um insert cerâmico.

A cabeça femoral e o componente acetabular formam o chamado «par de fricção articular», a parte mais frágil da prótese por estar particularmente sujeita a desgaste. Há quatro tipos de pares de fricção articular:

• par cerâmica-polietileno
• par cerâmica-cerâmica
• par metal-polietileno
• par metal-metal

Cada par articular apresenta vantagens e desvantagens, cabendo ao cirurgião ortopedista escolher o mais adequado com base em vários critérios, tais como a idade do paciente, o seu nível de atividade física, qualidade óssea, etc.

Note-se que, de um modo geral, não se recomenda a utilização de implantes em metal-metal. Em 2010/2011, alguns fabricantes decidiram suspender permanentemente a sua comercialização e até mesmo retirar os restantes produtos do mercado, no interesse dos futuros pacientes. A fricção entre os elementos do par articular pode fazer com que se soltem pequenas partículas de metal, que entram depois na corrente sanguínea. Ao nível da articulação da anca, estas partículas podem provocar reações alérgicas, que dão origem a dores e a lesões locais.

Como se referiu anteriormente, as próteses podem ser fixadas ao osso com cimento ósseo ou por ligação biológica através da estimulação do crescimento ósseo (técnica não cimentada ou press-fit). É comum associar uma haste femoral cimentada a uma cúpula acetabular não cimentada.

As características de cada uma destas técnicas são as seguintes:

• Cimentada: utiliza-se cimento ósseo, um polímero acrílico. Este endurece em 15 minutos, pelo que a fixação é imediata.

Prótese de anca cimentada da Zimmer

• Não cimentada ou press-fit: as próteses não cimentadas (haste ou cúpula) estabilizam após seis a doze semanas, graças a um fenómeno de crescimento ósseo. Para promover este crescimento do osso, pode revestir-se a superfície da prótese com uma fina camada de hidroxiapatite, um componente mineral ósseo. O osso adjacente, identificando a hidroxiapatite como um dos seus componentes, cresce e agarra‑se rapidamente ao revestimento osteocondutor da prótese. A hidroxiapatite pode ser fabricada quimicamente.

Prótese não cimentada da DePuy Synthes

As próteses mais recentes têm um tempo de vida útil superior. Nos últimos anos, a percentagem de próteses que continuam funcionais após dez anos ronda os 99% em pacientes com menos de 50 anos, um número que não difere significativamente em pacientes de mais idade, em princípio mais sedentários.
De notar que é possível realizar uma artroplastia da anca em pacientes de todas as idades.

O tempo de vida útil da prótese depende principalmente dos seguintes fatores:

• Idade, IMC e nível de atividade física do paciente
• Diâmetro da cabeça femoral protética
• Tipo de par de fricção articular («duro-mole» ou «duro-duro»)

Neste último caso, é importante salientar que a durabilidade das próteses depende, em grande parte, da sua composição. Os pares «duro-duro» (quando a cabeça femoral e o acetábulo protéticos são ambos de metal ou ambos de cerâmica) têm como principais vantagens a elevada resistência ao desgaste e a possibilidade de usar cabeças femorais de maior diâmetro, o que reduz o risco de luxação. Convém referir que, com pares metal-metal e cerâmica-cerâmica, existe um risco de dispersão de partículas destes materiais pelos tecidos envolventes (ver secção sobre os materiais constituintes das próteses de anca). Contudo, em comparação com os pares metal-metal, o par cerâmica-cerâmica apresenta maior resistência a quebras e ao desgaste resultante da fricção.

Para além dos riscos inerentes a qualquer intervenção cirúrgica (tais como os decorrentes da anestesia ou as infeções nosocomiais), podem ocorrer outras complicações:

• Luxação da prótese da anca: continua a ser uma das complicações mais frequentes deste procedimento. O risco é particularmente elevado durante os primeiros meses a seguir à cirurgia, diminuindo consideralvelmente a partir do segundo ano. No entanto, volta a aumentar lentamente ao longo do tempo, o que explica a ocorrência das luxações ditas tardias. Os fatores de risco são diversos e podem estar relacionados com o paciente, com a cirurgia, com as próprias próteses ou ainda com o acompanhamento pós-operatório. Os riscos de luxação aumentam significativamente após uma primeira ocorrência.
• Infeção: qualquer procedimento cirúrgico comporta um risco de infeção, mas este é maior no caso da colocação de uma prótese, uma vez que se trata de um corpo estranho introduzido no organismo. Tal pode perturbar o sistema imunológico e criar uma imunodeficiência localizada. Por conseguinte, uma bactéria que normalmente não teria quaisquer hipóteses de sobrevivência irá conseguir desenvolver-se nesse corpo estranho. O risco de infeção é mais elevado nas pessoas idosas dado que as suas defesas imunitárias são menos eficazes. Outros factores como a obesidade, que torna mais complicadas as intervenções, a diabetes, que reduz a imunidade, e o tabaco podem aumentar o risco de infeção.
• Reação alérgica: há o risco de reação alérgica a certos materiais que compõem a prótese.
• Revisão: a instabilidade, o desgaste ou a quebra de componentes, por exemplo, podem levar à necessidade de uma nova intervenção, chamada «cirurgia de revisão», a fim de substituir parcial ou totalmente a prótese.