Come scegliere una protesi d’anca

La protesi d’anca è composta da tre elementi principali:

• Lo stelo femorale protesico, che viene introdotto nel canale femorale preventivamente alesato, previa rimozione della testa femorale del paziente. A seconda dell’età del paziente, della sua costituzione fisica, delle sua caratteristiche ossee, ma anche delle abitudini del chirurgo, quest’ultimo potrà scegliere tra stelo femorale cementato e non cementato (ossia con incastro a pressione, detto “press-fit”).
• La testa femorale protesica, destinata a sostituire quella del paziente. Ha forma semisferica, è realizzata in metallo, in materiali polimerici o in ceramica, e viene collocata all’estremità superiore dello stelo femorale, previa, ovviamente, rimozione della testa femorale del paziente.
• La protesi cotiloideare, detta anche coppa o componente acetabolare (o, come l’incavo stesso dell’articolazione che va a sostituire, cotile, acetabolo o cotiloide),  è anch’essa di forma semisferica. Prima della posa, il chirurgo procede alla rimozione della superficie cartilaginosa della cavità acetabolare del paziente. La protesi cotiloidea viene fissata e mantenuta in loco con l’ausilio di cemento o di viti. All’interno di questa coppa è presente un inserto in plastica, in metallo o in ceramica destinato ad entrare in contatto con la testa femorale protesica.

Le protesi d’anca possono essere fabbricate utilizzando diversi materiali. I materiali più comunemente impiegati possono essere suddivisi in tre categorie:

• Metallo: i produttori usano principalmente l’acciaio inossidabile, la lega cromo-cobalto e il titanio, soprattutto per la fabbricazione dello stelo femorale.
• Materiali polimerici: essenzialmente il polietilene, una plastica molto dura, inerte e perfettamente biocompatibile, che ha fatto la sua apparizione nel settore ortopedico a partire dagli anni 60 come componente della coppa cementata. ll polietilene è inoltre il materiale plastico di uso più comune al mondo. Nonostante in casi particolari vi si ricorra tuttora, questo materiale presenta un maggior rischio d’usura e le protesi realizzate in materiali polimerici, di conseguenza, hanno generalmente una durata di vita minore. Il rischio di usura, tuttavia, è relativo: alcuni pazienti conservano la propria protesi per 30 anni senza incontrare problemi laddove altri dovranno subire un’operazione di sostituzione della protesi dopo solamente pochi anni.
• Ceramica: la resistenza della ceramica fa sì che questo materiale costituisca un’ottima alternativa. È possibile, ad esempio, realizzare una coppa in titanio nella quale verrà inserito un inserto in ceramica.

La testa femorale e il cotile formano quel che nel gergo ortopedico viene definita coppia di frizione, o di attrito. Essendo soggetti a frizione, e quindi ad usura, questi componenti risultano essere la parte più fragile della protesi d’anca. Le coppie di frizione possibili sono:

• Ceramica-polietilene
• Ceramica-ceramica
• Metallo-polietilene
• Metallo-metallo

Ognuna di queste coppie di frizione presenta vantaggi e svantaggi e sarà dunque l’ortopedico a scegliere quale sia la più adatta sulla base di diversi fattori, tra cui, ad esempio, l’età, il livello di attività fisica e le caratteristiche ossee del paziente.

Va notato che, in generale, l’uso dei cosiddetti impianti “metallo-metallo” è sconsigliato. Alcune delle aziende produttrici, infatti, hanno deciso nel 2010/2011 di non commercializzarli più e persino di ritirarli dal mercato. Il problema nasce dal fatto che, a causa dell’attrito tra i componenti, piccole particelle metalliche possono staccarsi e finire nel sangue. Localmente, inoltre, queste piccole particelle possono causare reazioni allergiche, dolori e lesioni.

Come abbiamo visto, le protesi possono essere fissate al femore o all’osso iliaco grazie ad un apposito cemento, detto cemento chirurgico, o, nel caso delle protesi non cementate, mediante incastro a pressione che sfrutta il processo di ricrescita osseo (protesi press-fit). Spesso lo stelo femorale cementato è associato ad una coppa non cementata.

Protesi d’anca in cemento della marca Zimmer

Entrambe le tecniche di fissaggio presentano caratteristiche proprie.

Protesi non cementata della marca DePuy Synthes

• Protesi cementata: la protesi viene fissata usando del cemento chirurgico, più precisamente un polimero acrilico che si indurisce in 15 minuti, ossia in corso di operazione, e che offre immediatamente una buona resistenza di fissaggio.

• Protesi non cementata (press-fit): il fissaggio delle protesi non cementate (stelo o coppa) si stabilizza nel giro di 6-12 settimane grazie ad un fenomeno di ricrescita ossea. Per favorire questo fenomeno, spesso la superficie della protesi è rivestita da un sottile strato di idrossiapatite, una componente minerale dell’osso. L’osso adiacente identifica l’idrossiapatite come uno dei suoi componenti e preme contro il rivestimento osteoconduttivo della protesi fino ad aderire ad essa tramite calcificazione. L’idrossiapatite può essere prodotta chimicamente.

Le protesi moderne hanno una durata di vita maggiore rispetto al passato: oggi, nei pazienti di età inferiore ai 50 anni, la percentuale di protesi d’anca ancora funzionali dopo dieci anni di utilizzo si aggira intorno al 99%.
Anche gli impianti protesici nei pazienti più anziani, generalmente più sedentari, hanno oggi una durata di vita simile.

La longevità di una protesi d’anca dipende principalmente dai seguenti fattori:

• Età, indice di massa corporea (IMC) e livello di attività fisica del paziente
• Diametro della testa protesica
• Tipo di coppia di frizione (“duro-morbido” o “duro-duro”)

È comunque importante sottolineare che la longevità delle protesi è dovuta in gran parte alla loro composizione. Quando le teste femorali e le coppe protesiche sono entrambe in metallo o ceramica, si parla di coppia di frizione “duro-duro”. I vantaggi di questi accoppiamenti sono un tasso di usura molto basso e la possibilità di utilizzare teste femorali più larghe, che limitano il rischio di dislocazione. Va notato tuttavia che con le coppie metallo-metallo e, in misura minore, ceramica-ceramica, esiste il rischio di dispersione di detriti nei tessuti che circondano la protesi (vedi punto 2). La coppia “ceramica-ceramica”, nonostante questo rischio, è utilizzata con sempre maggior frequenza perché è meno soggetta a rotture ed è comunque più resistente all’usura da attrito.

Oltre ai rischi inerenti a qualsiasi intervento chirurgico (rischi di anestesia e malattie nosocomiali), possono verificarsi altre complicazioni:

• Rischio di lussazione: si tratta di una complicazione importante per il paziente e varia nel tempo. Questo rischio, che è particolarmente elevato nei primi mesi dopo l’intervento chirurgico, diminuisce sensibilmente dopo un anno per poi aumentare nuovamente in maniera lenta ma progressiva. Il rischio di dislocazione della protesi può dipendere da numerosi fattori, che possono essere legati al paziente, alla procedura operatoria, alla protesi stessa o al follow-up post-operatorio. Il rischio di recidiva è peraltro più elevato del rischio di incorrere in una prima lussazione.
• Rischio di infezione: qualsiasi intervento chirurgico comporta un rischio infettivo, ma la posa di una protesi comporta un rischio particolarmente elevato perché consiste nell’introduzione di un corpo estraneo. Il sistema immunitario, talvolta, reagisce alla presenza di questo corpo estraneo creando una zona di immunodeficienza locale. Quando ciò accade, batteri che normalmente non avrebbero alcuna possibilità di sopravvivere iniziano a proliferare attorno al corpo estraneo. Questo rischio di infezione è statisticamente maggiore negli anziani nella misura in cui le loro difese immunitarie sono generalmente meno efficaci. Altri fattori come l’obesità, che complica gli interventi, il diabete, che riduce l’immunità, e il tabagismo possono aumentare il rischio di infezione.
• Rischio di reazione allergica: esiste un rischio di reazione allergica legato ad alcuni materiali costitutivi delle protesi.
• Rischio di revisione: l’instabilità, l’usura o la rottura della protesi può portare ad un nuovo intervento chirurgico, detto intervento di revisione.