Die richtige Wahl einer Hüftprothese

Eine Hüftprothese besteht aus drei Hauptteilen:

• Dem Femurschaft: der Oberschenkelkopf des Patienten wird entfernt und der Femurkanal geschliffen, um den Schaft einführen zu können. Der Femurschaft kann zementiert werden oder nicht („Press-fit“-Technik), je nach Alter, Morphologie und Spezifizität der Knochen des Patienten, aber auch je nach Gewohnheit des Chirurgen.
• Dem Femurkopf: ein kugelförmiger Kopf aus Metall, Polymeren oder Keramik wird am oberen Ende des Femurschafts angebracht, um den schadhaften Femurkopf zu ersetzen, der entfernt wurde.
• Der Gelenkpfannenprothese (oder Pfanne): die Knorpeloberfläche der beschädigten Abdeckung des Acetabulums der Pfanne , wo sich der ehemalige Oberschenkelhals befand, wird entfernt. Man ersetzt ihn durch eine konische Acetabulum-Prothese. Es können Schrauben oder Zement verwendet werden, um sie zu fixieren. Innerhalb dieser Gelenkpfanne befindet sich ein Einsatz aus Kunststoff oder Metall, der in Kontakt mit der Femurkopfprothese ist.

Hüftimplantate können je nach den verwendetet Materialien unterschiedlich sein. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt unterteilt man diese Materialien in drei Typen:

• Metall: man bedient sich verschiedener Metalle wie Inox, Kobalt Chrom oder Titan, insbesondere für den Femurschaft.
• Die Polymere: verwendet wird hauptsächlich Polyéthylen, ein sehr harter Kunststoff, der weltweit am meisten verwendet wird. Es handelt sich um eine inerte und völlig biokompatible Substanz, die in den 60er Jahren in der Orthopädie als Komponente der zementierten halbkugelförmigen Gelenkpfannenkuppel eingeführt wurde. Dieses Material wird heutzutage immer noch für bestimmte Patienten verwendet; der Nachteil ist das Risiko, dass der Kunststoff sich mit der Zeit abnutzt und somit eine kürzere Lebenszeit der Prothese nach sich zieht. Dieses Risiko ist jedoch nicht eindeutig, da bestimmte Patienten eine solche Prothese 30 Jahre lang behalten konnten und andere dagegen nur einige Jahre.
• Keramik: Keramik stellt heutzutage auf Grund ihrer Haltbarkeit eine gute Alternative dar. So kann man eine Pfanne aus Titan haben, in die ein Einsatz aus Keramik eingesetzt wird.

Der bewegliche Bereich zwischen Hüftkopf und Pfanne bildet ein sogenanntes Reibungsmoment. Sie ist der empfindlichste Teil der Prothese, insbesondere in Bezug auf Verschleiß. Es gibt vier mögliche Kombinationen:

• Die Kombination Keramik – Polyethylen
• Die Kombination Keramik – Keramik
• Die Kombination Metall- Polyethylen
• Die Kombination Metall- Metall

Jedes Reibungspaar hat Vor- und Nachteile, und es liegt in der Hand des Orthopäden, das am besten geeignete zu wählen, und zwar auf der Basis mehrerer Kriterien wie Alter, körperliche Aktivität, Knochenspezifität usw. des Patienten.

Es ist anzumerken, dass von der Verwendung von sog. „Metall-Metall“-Implantaten abzuraten ist. Einige der Herstellerunternehmen haben in 2010/2011 beschlossen, die Vermarktung einzustellen und sogar diejenigen zurückzurufen, die nicht im Interesse der Patienten verwendet worden waren. Das Problem rührt von der Reibung zwischen den einzelnen Elementen her, die u.U. die Ablösung kleiner Metallpartikel hervorrufen kann, die sich anschließend im Blut wiederfinden. Was das Hüftgelenk angeht, so können diese kleinen Partikel allergische Reaktionen hervorrufen, die lokale Schmerzen und Schädigungen auslösen.

Wie bereits bei Frage 1 gesehen, können die Prothesen am Oberschenkelknochen oder an der Hüftpfanne entweder mit chirurgischem Zement oder durch sekundäres Knochennachwachstum (zementfreie oder Einpresstechnik) befestigt werden. Es wird häufig ein zementierter Femoralschaft mit einer nicht zementierten Pfanne zusammen eingesetzt.

Im Folgenden die Eigenschaften jeder einzelnen dieser Techniken:

• Chirurgischer Zement: der verwendete chirurgische Zement ist ein Acrylpolymer. Er härtet in 15 Minuten während der Operation aus und die Fixierung ist sofort fest.

Eine zementierte Hüftprothese der Marke Zimmer

• Zementfreie oder Press-Fit-Technik: die Prothesen (Schaft oder Pfanne) ohne Zement stabilisieren sich nach 6 bis 12 Wochen dank des Knochenwachstumsphänomens. Um das Knochenwachstum anzuregen, beschichtet man oftmals die Oberfläche der Prothesen mit einer feinen Schicht Hydroxiapathite, einer mineralischen Komponente des Knochens. Der benachbarte Knochen identifiziert dann das Hydroxiapathit als eine seiner Komponenten und wächst schnell auf der knochenbildenden Schicht nach. Hydroxyapathite kann chemisch hergestellt werden.

Eine zementfreie Prothese der Marke DePuy Synthes

In den letzten Jahren hat man eine Verlängerung der Lebensdauer der Prothesen verzeichnet: die Proportion der noch immer funktionellen Prothesen nach 10 Jahren liegt bei 99% für gewisse Patienten unter 50 Jahren.
Bei älteren und somit mit sitzenderer Lebensweise kann man ähnliche Ziffern verzeichnen.
Damit bleibt die arthroplastie der Hüfte für Patienten aller Altersklassen möglich.

Die Lebensdauer der Prothese richtet sich hauptsächlich nach folgenden Faktoren:

• Alter, IMC und Aktivitätsgrad des Patienten.
• Durchmesser des Prothesenkopfes
• Art des Reibungsmomentes („hart-weich“ oder „hart-hart“)

In letzterem Fall muss unterstrichen werden, dass die Lebensdauer der Prothesen stark von ihrer Zusammensetzung abhängt. Die Hauptvorteile der „hart-hart“-Kombinationen (wenn die Femoralköpfe und prothetischen Pfannen beide entweder aus Metall oder aus Keramik sind) sind eine sehr geringe Abnutzung und die Möglichkeit, breitere Femoralköpfe zu verwenden, was das Risiko einer Verlagerung verringert. Bei Metall-Metall-und Keramik-Keramik-Kombination bemerkt man das Risiko einer Streuung von Partikeln in den die Prothese umgebenden Geweben (cf. Frage 2). Selbst wenn die „Keramik-Keramik“-Verbindung wenger Brüche verzeichnet und dem Abrieb durch Reibung widersteht als die Kombination Metall-Metall, so rät ihre Anwendung dennoch gegenwärtig noch zur Vorsicht. .

Abgesehen von den Risiken, die jeder chirurgische Eingriff beinhaltet, (Anästhesierisiken, Krankenhausinfektionen) können Komplikationen auftreten:

• Ausagerungsrisiko: es handelt sich um eine schwere Komplikation für den Patienten, die sich mit der Zeit verändert. Das Risiko ist besonders während der ersten Monate nach der Operation hoch, verringert sich jedoch, wenn das Kap des ersten Jahres überstanden ist. Es steigt anschließend mit der Zeit erneut langsam an. Verschiedene Faktoren können die Ursache einer Auslagerung sein: der Patient selbst, die Chirurgie und die Implantate oder auch die postoperative Nachsorge. Im Anschluss an eine erste Auslagerung der Hüfte ist das Risiko eines Rückfalls deutlich höher.
• Infektionsrisiko: jeder chirurgische Eingriff beinhaltet ein Infektionsrisiko, aber dieses Risiko ist beim Einsetzen einer Prothese höher, weil ein Fremdkörper in den Organismus eingeführt wird. Das Immunsystem wird dadurch verwirrt und es kann sich ein Bereich mit einem Immundefizit bilden. Eine Bakterie, die im Normalfall keine Überlebenschance gehabt hätte, kann sich in einem solchen Moment auf diesem Fremdkörper entwickeln. Dieses Infektionsrisiko kann u.U. eher ältere Patienten betreffen, da ihr Immunsystem schwächer ist. Andere Fakoren, wie Fettleibigkeit, die einen Eingriff kompliziert, oder Diabetes, der das Immunsystem schwächt, sowie Rauchen, können das Infektionsrisiko vergrößern.
• Risiken allergischer Reaktionen: ein Allergierisiko besteht in Verbindung mit den Prothesenmaterialien.
• Revisionsrisiko: ein Nicht-Funktionieren, eine Abnutzung oder der Bruch des Implantates können eine Nachoperation erforderlich machen, die man „Revision“ nennt.